2024학년도 농어촌학생 특별전형 지원자격 확인서

수험번호							지원학과	과
성명							생년월일	년 월 일생
지원 자격 확인	유형 구분	해당 유형		지 원 자 격
	1	( )		농어촌지역(읍․면) 및 「도서․벽지 교육진흥법」 재2조에 따른 도서․벽지 지역 소재지 중․고등학교 6년 전 교육과정을 이수하고, 동시에 중․고등학교 6년 재학기간 동안 본인 및 부․모 모두가 농․어촌(읍․면) 지역 또는 도서․벽지 지역에 거주한 자
	2	( )		농어촌지역(읍․면) 및 「도서․벽지 교육진흥법」 재2조에 따른 도서․벽지 지역 소재지 초․중․고등학교 12년 전 교육과정을 이수하고, 동시에 본인이 농․어촌(읍․면) 지역 또는 도서․벽지 지역에 12년간 거주한 자
재학 사실	학교명				소재지			재학기간
	초등학교				도(시)	군	읍(면)	년 월부터		년 월까지
	초등학교				도(시)	군	읍(면)	년 월부터		년 월까지
	중학교				도(시)	군	읍(면)	년 월부터		년 월까지
	중학교				도(시)	군	읍(면)	년 월부터		년 월까지
	고등학교				도(시)	군	읍(면)	년 월부터		년 월까지
	고등학교				도(시)	군	읍(면)	년 월부터		년 월까지
거주 사실	구분				주소			거주기간
	지원자				도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
					도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
					도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
	유형 1 지원자 기 재		부(父)		도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
					도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
					도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
			모(母)		도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
					도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
					도(시)	군	읍(면)	년 월부터	년 월까지
상기 본인은 안산대학교 농어촌학생 특별전형 지원자격을 충족하는 대상자임을 확인합니다. 20 년 월 일
지원자 : (인)
안산대학교 총장 귀하

# 추가 제출서류 (모두 원본제출, 주민등록번호 기재 필)

유형 1	유형 2
1) 중‧고등학교 학교생활기록부 각 1부 2) 지원자 주민등록초본 1부 (주소 이전 이력 전체 기재) 3) 부(父) 주민등록초본 1부 (주소 이전 이력 전체 기재) 4) 모(母) 주민등록초본 1부 (주소 이전 이력 전체 기재) 5) 지원자 본인 가족관계증명서 1부	1) 초‧중‧고등학교 학교생활기록부 각 1부 2) 지원자 주민등록초본 1부 (주소 이전 이력 전체 기재)